چرا خطا ها اتفاق مي افتند؟

به طور مرسوم، خطاها به صورت يك حادثه منفرد (خطاي فعال) ديده شده و  در سطح ارتباط مستقيم بين بيمار و ارايه دهنده خدمت رخ داده و بعد از وقوع آن اناليز مي شوند. در حالي كه در رويكرد جديد براساس مدلهايي كه در سيستم هاي نيروي هوايي و نيروگاه هاي اتمي وجود دارد استفاده مي شود. در اين رويكرد وجود چندين لايه دفاعي براي به حداقل رساندن و يا پيشگيري از بروز خطا طراحي مي شود نه آن كه فقط يك عامل به تنهايي به عنوان عامل بروز خطا تلقي شود. اين مفهوم، وجود سيستم دفاعي متعدد و يا Multiple Defense را مطرح مي كند كه به منظور جلوگيري يا كاهش بروز خطا ها، طراحي شده است وبه مدل پنير سوييسي)  Swiss Cheese Model ) معروف است. هر لايه از اين مدل مانند يك لايه محافظ و دفاعي تلقي مي شود. اين مدل لايه هاي دفاعي سيستم را به لايه هاي پنير  تشبيه مي كند كه هر كدام از اين لايه ها سوراخهايي دارند كه نشان دهنده نقص در ايمني هستند. حضور يك سوراخ در يك لايه ممكن است باعث حادثه ناگواري نشود چون لايه هاي ديگر به عنوان محافظ عمل مي كنند. ولي اگر سوراخ هاي هر لايه در امتداد هم قرار گيرند، خطا به وقوع مي پيوندد كه نشان از نبود لايه هاي دفاعي براي پيشگيري از بروز خطا بوده است. در اين مفهوم از ديدگاه وجود عوامل كمكي متعدد در بروز خطا حمايت مي شود. شكل زير وقوع يك خطا را با استفاده از مدل پنیر سوییسی مشاهده ميكنيد. پزشك و داروساز به بيمار داروي ديورتيك تجويز مي كنند بدون اينكه اطلاعات كافي در خصوص مصرف دارو را به او بدهند. در نتيجه بيمار دارو را در ساعات بعد از ظهر مصرف كرده و به علت بيدار شدن مكرر براي ادرار كردن در طول شب ، خودسرانه دارو را قطع مي كند و پزشك نیز بيمار را پيگيري نمي كند و اين مسئله منجر به بستري شدن بيمار مي شود.

مثال ديگر در خصوص خطاي «انجام عمل جراحي در محل اشتباه» عوامل كمك كننده متعددي شامل محدود بودن وقت، وجود جراحان متعدد، انجام روش هاي جراحي متعدد روي يك بيمار، تجهيزات غير معمول و وضعيت فيزيكي بيمار مي تواند منجر به بروز خطا در محل عمل جراحي بيمار شود.

مفهوم ديگر در نحوه قضاوت در خطاها مفهوم «قابل مشاهده بودن» و يا Visibility است. اين مفهوم در رابطه با مشهود بودن خطا است. مراقبت كنده سلامت به وسيله ديگران تنها فرد مقصر در نظر گرفته مي شود، بدون آن كه   بیش از 90% موارد خطا مربوط به مشکلات سازمانی نظیر فرهنگ غالب بر سازمان، رویه های  مدیریت، ساختار، فرآیند و نحوه هماهنگی های درون بیمارستان است و کمتر از 10% با مشکلات فردی و تجهیزات رابطه دارد. بنابر این جا دارد که با شناسایی خطا ها و طبقه بندی آنها به کشف عوامل خطر ساز سیستمیک بپردازیم و از مچ گیری افراد و تنبیه آنها حذر کنیم.