ایمنی بیمار
حوادث و خطاها کدامند؟
پتانسیل ایجاد خطا یک چالش دائمی برای ارائه خدمات بهداشتی ایمن و مناسب می یاشد. وقتی که مسائل رو به خطا پیش رود ( به سمت ایجاد مشکل سوق یابد)، یا در بعضی از موارد از بعضی مسائل اجتناب شود، فرصتی بری بیماران، تیم ها و سازمانها برای شناسایی علت اتفاق می باشد و در اینجا نیازمند فعالیتی برای بهبود ایمنی بیمار هستیم.
وقتی درباره حوادث، خطاها و اتفاقات منجر به خطا صحبت می کنیم، منظورمان چیست؟
- حادثه: اتفاق ناخواسته یا غیر قابل انتظار که منجر به آسیب به بیمار یا کارمند می شود، شامل مرگ، ناتوانی، جراحت، بیماری یا هرگونه آسیب دیگر می باشد.
- خطا : اشتباه، لغزش یا تخلف که منجر به حادثه می شود.
- حوادث به خیر گذشته : هر شرایطی که بتواند منجر به حادثه شده، اما حادثه ای ایجاد نکند.
پیامد فیزیکی و روانی این حوادث برای بیماران، پرسنل و ارائه دهندگان مراقبتمی تواند قابل توجه باشد. این حوادث ناگوار همچنین افزایش دهنده هزینه ارائه خدمات بوده، روند ( فرآیند) درمان رانیز با مشکلاتی مواجه می نماید و منجر به نارضایتی در بین بیماران و پرسنل خواهد شد.
حوادث بالینی و اتفاقاتی که نزدیک به حوادث ناگوار است، حتی جایی که هیچ آسیبی به بیمار نرسیده باشد، نیاز به عملکرد مناسب برای مدیریت ریسک و کاهش خطاها را برجسته می کند. اینجا فرصت ارزشمندی برای یادگیری از موانعی و اتفاقات منجر به حادثه برای جلوگیری از وقوع مجدد آن می باشد. گزارش دهی و یادگیری از حوادث و اتفاقات نزدیک به حادثه یکی از بخش های فرآیند مدیریت ریسک در سازمان است و منجر به ارتقای ایمنی بیماران، همراهان و پرسنل خواهد شد.
ما تنها زمانی می توانیم بر روی پروسیجرها و عملیاتی که ایمنی بیماران را تحت تاثیر قرار می دهد مداخله انجام دهیم که با همکارانمان برای شناسایی موراد زیر تعامل داشته باشیم:
- چه اشتباهی رخ داده است؟
- کجا این اتفاق افتاده است؟
- چرا این اتفاق افتاده است؟
بازنگری و آنالیز حوادث و حوادث بخیر گذشته برای شناسایی علل لازم و ضروری است. این موضوع شامل ابزارهای بهبود کیفیت مانند تحلیل ریشه ای وقایع یا تحلیل حوادث خیلی برجسته ( مهم ) می باشد. در ابتدا که علل شناسایی شدند می توانیم برای کمینه سازی یا جلوگیری از وقوع مجدد این حادثه عمل کنیم.
ایمنی بیمار با این مسئله که چرا این اتفاق افتاده است به وسیله تشویق پرسنل و بیماران برای گزارش دهی و بازنگری حوادث سروکار دارد( مورد ملاحظه قرار می دهد). درک آن که چرا حادثه اتفاق افتاد به شما فرصت آن را می دهد تا روش ارائه مراقبت را تغییر دهد.
تاکید بر ایمنی می تواند منجر به ارتقای مدیریت ریسک در تیم ها شده و در اداره یک سازمان نیز کمک کننده ( یاری دهنده ) باشد.