روانپزشکی بیمارستان هاجر

خط مشی در Weaning و جداسازی بیمار اینتوبه از ونتیلاتور

Weaning به عنوان کاهش وابستگی به ونتیلاتور تعریف می شود و جایگزین کردن آن با تنفس خودبخودی می باشد. در بعضی از موارد این فرآیند بصورت سریع پدید می آید، بهر حال، در بعضی از بیماران این فرآیند ممکن است روزها و یا هفته به طول بیانجامد.

طولانی شدن و وابسته شدن به دستگاه ونتیلاتور از مشکلات اساسی است که در بخش های مراقبت ویژه پدید می آید. این مورد با مرگ و میر و افزایش طول بستری در بیمارستان بستگی ندارد، اما می تواند سبب افزایش هزینه ها در بیمارستان شود.

Weaning یک فرایند است که از دو مسیر جداگانه صورت می پذیرد. اول، در پاسخ به پایان نیاز به تهویه مکانیکی و دوم، با خارج نمودن راه هوایی مصنوعی. این تعریف نمی تواند تعریفی واضح برای این فرایند باشد.



Weaning یک اصول دارد و این اصول شامل:



1. تهویه مکانیکی زمانیکه حجم هوایی ریه به حد حجم حیاتی ونتیلاتور برسد باید متوقف شود. متغیر های مختلفی باز بر روی این عامل می تواند تاثیر گذار باشد.
2. فاکتور هایی که می تواند زمان Weaning را به تاخیر بیاندازد باید جلوگیری شود.
3. بیمار تا زمانیکه خود توانایی تنفسی مناسبی ندارد نبایداز دستگاه جدا شود. این موضوع جزء مهمترین اهدافی محسوب می شودکه باید در نظر گرفته شود. مد دستگاه حمایت تنفسی در طی فرایند Weaning معمولا یک موضوع ثانویه در نظر گرفته می شود.
4. شاید تنها یک تفاوت بین مد های دستگاه ونتیلاتور وجود داشته باشد با این وجود شواهدی در خصوص آزمایش های بالینی که پیشنهاد می کند که از مد PSV یا T-Piece متناوب در بعد از مد SIMV استفاده شود، در حال افزایش است.
5. Weaning به عنوان یک مرحله به حساب آید که بیمار را از تنفس با حمایت به سمت تنفس خودبخودی سوق می دهد. پس اجرای آن باید مرحله به مرحله صورت گیرد.
فاکتور هایی که می تواند یک Weaning را موفقیت آمیز بداند می توان به PaO2/FiO2>27.5 در صورتی که PEEP<5cmH2O دانست.
از فاکتور هایی که می تواند از یک Weaning مناسب جلوگیری کند می توان به:
• سداسیون دارویی: باید پرستار در این خصوص توجه د اشته باشد که داروی سداتیوی که استفاده کرده است نیم عمرش چقدر است. زیرا عدم آگاه بودن در این خصوص می تواند ایجاد مشکلات تنفسی حتی چند روز بعد از مصرف دارو شود.
• باید پرستار ویژه از این قضیه باخبر و آگاه باشد که دارو شل کننده ی عضلانی که برای بیمار انفوزیون شده است از بدن بطور کامل دفع شده است یا خیر.
• آیا نشانه ای در خصوص ضعف عضلانی وجود دارد؟ ضعف ماهیچه دیافراگم همانند ضعف دیگر ماهیچه هاست که در تنفس نقش دارد.
• ایا دیستنشن شکمی یا فلج دیافراگمی وجود دارد؟
• آیا حمل اکسیژن به بافت ها مناسب است؟ آیا نشانه ای در خصوص نارسایی قلبی به خصوص زمانیکه تهویه تنفسی را کمتر می کنیم مشاهده شده است؟
• آیا نشانه ای از تب و شرایط نامناسب سیستمیک در وی مشاهده شده است؟
• آیا افیوژن پریکارد و یا پنوموتوراکس دارد؟
• آیا بیماران دارای عدم تعادل در پتاسیم و فسفات و یا RBC دارد؟
• آیا ریه های بیمار به مقدار مناسب اینفلیت می شود یا نه؟ PEEP باید کاهش یابد و برونکواسپاسم درمان یابد.
• آیا FiO2 به اندازه کافی بالا هست تا هیپوکسی را برطرف کند؟ ایا CO2 به اندازه کافی برای تحریک تنفسی بالا است؟ آیا PH نرمال است؟
• آیا وضعیت بیمار برای اینفلیت شدن ریه ها مناسب است؟ بیمار باید در وضعیت نشسته و نیمه نشسته قرار گیرد.
• آیا بیمار رفلکس سرفه و یا بلع دارد؟
• آیا درد بطور مناسب کنترل شده است؟



چگونه باید Weaning صورت گیرد؟



o باید سطح حمایتی که از سوی ونتیلاتور صورت می گیرد کاهش یابد. زمانیکه قصد این داریم که بیمار به سمت Weaning پیش رود بهتر است مد دستگاه را به PSV و SIMV تغییر داد. حتی مد ACV نیز می تواند کمک کننده باشد و این نوع از روش ها می تواند به عنوان حمایت فرعی در نظر گرفته شود. این درجه از تهویه و حمایت باید به تدریج کم شود تا کار تنفسی به تدریج افزایش یابد.
o معرفی عدم وابستگی به ونتیلاتور:
این عدم وابستگی می تواند ناگهانی برای مثال از T-Piece ( از 30 دقیقه تا 2 ساعت) استفاده شود. در صورتی که این شرایط تحمل نمود بیمار میتواند extube شود.
این عدم وابستگی به ونتیلاتور میتواند به تدریج برای بیمار صورت گیرد. در ابتدا 1 تا 5 دقیقه بیمار را از ونتیلاتور جدا کنیم و وی را تحت مانیتورینگ دقیق قرار دهیم. در صورتی که بیمار توانست درطی چند فرایند جداسازی تحمل نمود و اینعمل با موفقیت صورت گرفت می توانیم به هدف Weaning خود دست یابیم.
o مدیریت راه هوایی مصنوعی. Weaning در افرادی کئه به مدت طولانی تحت تهویه هستند با استفاده از لوله ی تراکئوستومی تسهیل کرد. این موضوع سبب می شود تا فضی مرده راه هوایی کاهش یابد. در این شرایط باید از دارو سداتیو پرهیز شود . در استفاده از تراکئوستومی رفلکس سرفه و بلع از بین می رود.



در چه زمانی باید تراکئوستومی مورد رسیدگی قرار گیرد؟



در زمانی باید تراکئوستومی صورت گیرد که بیمار توانایی Weaning از طریق سریع را ندارد. روش تراکئوستومی در این افراد بصورت پرکوتانوس صورت می گیرد.
افرادی که توانایی مراقبت از راه هوایی خود را ندارند ( مشکلات نورولوژیک).
در افرادی که مشکلات شدید ازوفاژیال دارد.
از عواملی که سبب می شود تا این روش استفاده شود:
عدم جایگیری نا مناسب راه هوایی، خونریزی و عفونت، انسداد تراشه و اسکار و خطر بی هوشی.
خارج کردن راه هوایی تا زمانیکه بیمار توانایی حفاظت راه هوایی خود را نداشت نباید صورت گیرد. این موضوع با خالی کردن متناوب کاف و تمرین تار های صوتی باید صورت گیرد، البته این عمل نیز باید در صورتی در بیمار صورت گیرد که آسپیراسیون برای بیمار صورت نگیرد. خارج کردن لوله در صورتیکه تحمل نمود باید صورت گیرد، اما اگر حمایت تهویه ای بصورت سیستم غیر تهاجمی می خواهد صورت گیرد باید از نازال و یا ماسک یا تهویه با فشار مثبت در طی فاز Weaning نیاز است.